このフォームは、利用申込を希望される際にご提出いただく内容となっております。ご記入頂いた情報を下に担当サポーターの調整を実施させていただきますので、分かる範囲でご記入ください。その他、サービスに関するご質問、お問い合わせはこちらから
※＜定期利用＞
毎週曜日・時間を設定し、定期的にサポートを提供するプラン。3ヶ月以上の利用を目安とし、都合が悪い日は振替など可能
※＜スポット利用＞
単発利用や不定期な利用の場合のプラン
※＜お急ぎ手配＞
当日・翌日利用の場合1回あたり1100円、5営業日以内利用の場合＋1回あたり550円が別途発生します。
※＜送迎付き同行＞
通常の利用料金に1時間あたり550円追加することで、通院受診や買い物支援の際、「同行」が必要な場合は、サポートスタッフの自家用車に同乗して移動が可能です。タクシーの手配が不要で、また道中複数の場所に寄り道も可能です。
※＜早朝／夜間サポート＞
19:00〜8:00の時間帯でのご利用の場合、通常料金に25%加算させていただきます。
※サポート訪問時、使用させていただく場合がございます。
◯月◯日◯時〜、◯月◯日頃から開始希望、相談してから決めたい など
対応するサポーターに条件などあれば記載（女性希望、介護経験必須など）
定期サポート利用希望の場合、事前打ち合わせ希望日があればお知らせください。スポット利用の場合、事前打ち合わせの実施は原則不要です。
本人、ケアマネ、長女、後見人など
※本情報は、ヘルパーリンクサービス利用に限り使用いたします。利用者様情報が開示できない、または情報が不明な場合などは、分かる範囲でご記入をお願いいたします。
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