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​利用申し込みフォーム

 以下のフォームよりご提出頂いた情報をもとに担当サポーターの調整を行いますので、分かる範囲でご記入ください。お申し込み内容確認後、弊社コーディネーターよりご連絡させていただきます。なお、「入力方法がわからない場合」「まずは気軽に相談をしたい場合」はお電話にてご連絡いただくことで、担当スタッフがお申し込みのお手伝いやご質問への回答を行わせていただきます。

 お申し込み以外のお問い合わせ、サービスに関するご質問は、こちらからお問い合わせください。

サービスに関する情報

<利用したいサービス内容(複数可)>

※介護サポートは、おむつ交換、着替え、移乗など身体的な介助を必要とするサポート内容となります。

<利用希望プラン>
定期利用
スポット利用
未定・相談して決めたい

※定期利用

毎週曜日・時間を設定し、定期的にサポートを提供するプラン。3ヶ月以上の利用を目安とし、都合が悪い日は振替など可能


※スポット利用

単発利用や不定期な利用の場合のプラン

<オプション>

※お急ぎ手配

当日・翌日利用の場合1回あたり1100円、5営業日以内利用の場合+1回あたり550円が別途発生します。


※送迎付き同行

通常の利用料金に1時間あたり550円追加することで、通院受診や買い物支援の際、「同行」が必要な場合は、サポートスタッフの自家用車に同乗して移動が可能です。タクシーの手配が不要で、また道中複数の場所に寄り道も可能です。


※早朝/夜間サポート

19:00〜8:00の時間帯でのご利用の場合、通常料金に25%加算させていただきます。

<駐車場の有無>
不明
その他

※サポート訪問時、使用させていただく場合がございます。

◯月◯日◯時〜、◯月◯日頃から開始希望、相談してから決めたい など

対応するサポーターに条件などあれば記載(女性希望、介護経験必須など)

定期サポート利用希望の場合、事前打ち合わせ希望日があればお知らせください。スポット利用の場合、事前打ち合わせの実施は原則不要です。

本人、ケアマネ、長女、後見人など



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